Die Gerichtsverhandlung

Am letzten Freitag war es dann endlich soweit, die langersehnte Gerichtsverhandlung gegen meine Krankenkasse fand statt.
Fragt nicht, wie es mir an den Tagen zuvor ging. Ich konnte vor Aufregung kaum noch schlafen und war unendlich aufgeregt.
Bei dem letzten Telefonat mit meiner Anwältin zögerte ich daher nicht lange und bat ihr an sie vom Flughafen in Leipzig/Halle abzuholen, auch wenn das für mich mit sehr frühen Aufstehen verbunden war (mal abgesehen davon dass ich eh kaum schlief, eigentlich eher unproblematisch).

"Der kann nur gut ausgehen bei diesem schönen Sonnenaufgang. Zumindest versuche ich es mir so ein zu reden. Sitze gerade am Flughafen und warte auf meine Anwältin.
Dann fahren wir gemeinsam zum Sozialgericht. Oh man. Mir ist so schlecht vor Aufregung." (Post in unserer Community)

So wartete ich kurz vor 8 Uhr in der Ankunftshalle und mir fiel hörbar ein Stein vom Herzen als Frau Klett auf mich zu kam und mir ein herzliches Lächeln entgegen strahlte. Auf der gesamten Heimfahrt zu meinen Eltern unterhielten wir uns wunderbar, vor allem über mich, der Entstehung der Krankheit, die Schmerzen und rund um die Operationen. Frau Klett war sehr persönlich daran interessiert und wir verstanden uns prima.
Bei meinen Eltern tranken wir noch gemeinsam eine Tasse Kaffee und Tee, bevor wir zur Entspannung noch eine Runde mit dem Hund gingen. Die Verhandlung war erst gegen 11:30 Uhr angesetzt und so hatten wir genügend Zeit. Zeit, um seine Gedanken zu sammeln und die Vorgehensweise zu besprechen.

Meine Nervosität stieg leider bis ins unermessliche, vor allem als es dann endlich Richtung Altenburg zum Sozialgericht ging.
Dort angekommen mussten wir warten, warten, warten. Ich sag euch, für mich fühlte es sich wie Stunden an und mir war schlecht, richtig schlecht.
Etwas verspätet aufgrund noch anderer laufender Verhandlungen nahmen wir dann in dem kleinen Gerichtssaal im obersten Stock platz.
Das Gericht bestand aus einer Richterin und zwei Schöffen, uns gegenüber saß die Vertretung der Krankenkasse, meine Anwältin und ich, sowie meine Mutti im Zuschauerbereich.

Kurz vor 12 Uhr begann dann endlich die Verhandlung und die Richterin trug meine Akte vor und zwar ab der Diagnose im Jahr 2011 bis heute. Meine Aufregung war unbeschreiblich, meine Hände eiskalt und ich kämpfte mit der Übelkeit vor Aufregung. Immer wieder nickte ich zusagend ab oder ergänzte, wenn etwas unklar erschien. Danach  positionierte sich die Richterin, bevor uns die Gegelegenheit gegeben wurde uns zu äußern.
Kurz um: meine Anwältin brachte alle Argumente vor die für unsere Klage (Erstattung der Leistung) sprachen und die Krankenkasse all jene, die dagegen sprachen.
Auf die Frage, wie ich zu Dr. Heck nach Essen/Mühlheim gekommen bin antwortete ich ausführlich und umfangreich auch in Zusammenhang mit meinem Engagement im Bereich der Aufklärung der Krankheit und des Lipödem Hilfe Deutschland e.V.
Die Richterin betonte im Laufe des Verfahrens immer wieder, dass sie nicht unserer Auffassung sei, die Krankenkasse wies den Fristverzug dahin gehend ab, da der § 13 Abs. 3 a nur für Kassenleistung und § 137 nur bei einem stationären Eingriff greifen würde. Beides ist bei mir nicht der Fall...wir sahen das aber anders.
Bevor sich das Gericht zur Beratung zurück zog ergriff ich nochmal das Wort. Leider kamen mir bereits nach den ersten Worten die Tränen und so konnte ich nur schlurzend von meinem Werdegang berichten und meine Ansicht zu all dem äußern.

Ich sprach von meinem ungebrochenen Willen die Krankheit zu bekämpfen, davon, dass ich auch nach langen Arbeitsstagen noch 1,5h bei der Physio zur Behandlung war, dass ich alle konservative Therapie ausgeschöpft habe und mir einfach keine andere Möglichkeit blieb als mich letztes Jahr operieren zu lassen. Unter Tränen wandte ich mich an die Krankenkasse und musste ihnen vorwerfen, mir nie die Möglichkeit gegeben zu haben, dass ich mich nur in einem Vertragskrankenhaus hätte operieren lassen können, sondern mir oft anhören musste einfach mehr Sport machen zu müssen.
Am Ende habe ich hemmungslos geweint, denn es geht hier nicht um den Kauf einer Bohrmaschine, sondern um mein Leben, was einfach kaum noch Lebensqualität hatte, weil die Schmerzen und die Einschränkungen zu groß waren.
Ich hörte meine Mutti ebenso weinen und es brach mir das Herz, dass mir gerade jetzt wieder die Tränen kommen.

Das Gericht zog sich nun zur Beratung zurück und ich konnte mich bei meine Anwältin für meinen Gefühlsausbruch nur entschuldigen. Es tat mir so leid, doch sie lobte mich, dass ich das gut gemacht habe.
Meine Mutti kam zu uns und meinte direkt, dass wir die Verhandlung verlieren werden und dies bestätigte auch meine Anwältin. Die Richterin betonte einfach zu oft, dass sie nicht unserer Auffassung war.

Während das Gericht beriet sind wir in einen, wie ich fand, sehr guten Dialog mit der Krankenkasse gekommen. Ich zeigte Bilder vor und nach meiner Operation und bat an mich doch mal einzuladen, damit ich innerhalb der Krankenkasse mal aufklären kann. Zu unserem Lipödemtag in Markkleeberg habe ich ebenso eingeladen und ihr einen Flyer unserer Hilfevereins gegeben.
Ich verstehe die Frau auch, sie vertritt nur die Interessen der Krankenkasse, auch wenn sie aus menschlicher Sicht uns versteht. Sie wird die Anregungen mitnehmen, zumindest äußerte sie das.

Fast eine dreiviertel Stunde beriet das Gericht. Die Zeit war so unendlich lang.
Als das Gericht das Urteil verkündete, konnte ich nur nach unten schauen. "Im Namen des Volkes ergeht folgendes Urteil..." den genauen Wortlaut habe ich leider nicht innehalten können, aber als die Richterin äußerte dass die Klage der Krankenkasse abgewiesen wird und sie 90% der Kosten erstatten muss konnte ich nur los weinen. Mir liefen die Tränen in strömen runter und ich spürte, dass meine Anwältin mich in den Arm nahm.
Das Blatt hat sich für mich gewendet, obwohl es so hoffnungslos aussah. Meine Emotionen überkamen mich und ich kann das Gefühl einfach nicht beschreiben.

Ich weiß nicht was ausschlaggebend für diese Wendung war, vielleicht mein emotionales Schlusswort wo hörbar alle schlucken mussten oder mein Engagement in allen Bereichen. Die Richterin war nicht auf unserer Seite, aber die Schöffen konnten wir anscheinend überzeugen uns Recht zu geben.

ABER! Und das darf man nun nicht vergessen und unterschätzen - die Krankenkasse hat die Möglichkeit Revision einzulegen, d.h. das Urteil abzulehnen und in die nächste Inztanz zu gehen. Wir haben zwar hier und heut gewonnen, aber ob es das endgültige Ergebnis ist, wissen wir erst, wenn das Urteil Rechtskraft hat.
Meine Anwältin ist sich sicher, dass die Krankenkasse Revision einlegen wird und wir uns vor dem Landessozialgericht wieder sehen werden :(

Als die Verhandlung zu Ende war verabschiedeten wir uns freundlich von allen, kamen auch nochmal mit der Krankenkasse in ein nettes Gespräch. Ich reichte der Frau einen Flyer und betonte nochmal meine Bereitschaft auch bei der Krankenkasse aufzuklären. Sie selbst kann leider nicht entscheiden, wie es weiter gehen wird, aber nimmt meine Anregungen zumindest mit.
Als der ältere Herr, der als Schöffe im Gericht saß, an mir vorbei ging, legte er mir die Hand auf die Schulter und meinte, dass er mir alles Gute wünschte. Diese Geste wird mir unvergessen bleiben und wenn ich heute darüber berichte, bekomm ich Gänsehaut.
Wir alle waren unendlich erleichtert, froh und guter Dinge, meine Anwältin und ich machten noch ein "Siegerfoto" vor dem Sozialgericht, denn nun wollte auch sie endlich auf meinem Blog.

Liebe Frau Klett,
vielen Dank, dass Sie mir in all der Zeit so gut zur Seite gestanden haben, für Ihre unglaublich gute Arbeit, Ihre sympathische, freundliche, herzerwärmende Art und nicht zu vergessen für die Taschentücher, die während der Verhandlung meine Tränen trockneten. Selbst wenn wir in die nächste Instanz gehen müssen, weiß ich Sie guten Mutes an meiner Seite.

Ich kann euch, solltet ihr einen Rechtsstreit mit der Krankenkasse bezogen auf die Kostenübernahme haben, nur Frau Klett und ihre Kanzlei empfehlen, auch wenn sie ihren Sitz in Herne weiter weg haben. Ich habe Frau Klett auch erst jetzt bei der Gerichtsverhandlung persönlich kennen gelernt. Über ein Jahr pflegten wir nur schriftlich via Mails und Telefon den Kontakt und besprachen so alle Details.
Mir war von Anfang an wichtig, jemanden an meiner Seite zu wissen, der Ahnung von der Thematik hat und auch schon Gerichtsverfahren geführt hatte in diesem Bereich.

Alles in allem war es ein sehr emotionaler Tag. Die Verhandlung ging knapp 2,5 Stunden, womit wir alle nicht gerechnet haben, ebenso wenig über das Ergebnis.
Noch einige Stunden danach kamen mir Tränen, weil ich von meinen Emotionen so überwältigt war. Meine Sprachnachrichten an meine engsten Freunde waren alle samt verheult. Ob mich überhaupt irgendwo jemand richtig verstand... :D ich weiß es nicht.
Es hat auch jetzt mehrere Tage gebraucht um runter zu fahren, alles sacken zu lassen. Zu aufwühlend und kräftezehrrend waren die letzten Tage. Ich danke an dieser Stelle euch allen fürs Daumen drücken, so viele liebevolle Nachrichten haben mich erreicht. Wir sind eine tolle Community :)

Kämpfen lohnt sich immer und wir werden, sollte es in die nächste Instanz gehen, auch hier weiter um unser Recht kämpfen. Wir werden nicht aufgeben, dafür war der Weg schon zu lang.

Endlich wieder Hoffnung

Nachdem gestern durch unseren Hilfeverein der Hinweis kam, dass sich § 137c SGB V geändert hat, musste ich diese neue Information umgehend an meine Anwälting weiterleiten. 
So heißt es nun in § 137c Absatz 3 SGB V 

"(3) 1Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. 2Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist."

Ja, was heißt das jetzt nun konkret?
Meine Anwältin äußert konkret, dass dies unsere Argumentation unterstützt, "insbesondere weil sich aus der Begründung zum Gesetz ergibt, dass es sich lediglich um eine „Konkretisierung des allgemeinen Qualitätsgebotes des § 2, Abs. 1, S. 1“ handele. Es würde – so das Verständnis hier – somit auch für frühere Fälle, vor Änderung des Gesetzes gelten."

Nachdem ich Ihr dies zugearbeitet habe war Sie sichtlich dankbar und hat binnen weniger Stunden einen vierseitigen Schriftsatz an das zuständige Sozialgericht ausgefertigt und zugesendet.
Alle die sich bereits ebenso in einem Rechtsstreit mit der Krankenkasse befinden rate ich ebenso den Hinweis auf diese Gesetzesänderung zu geben. 
Mir macht es zumindest auf jeden Fall wieder etwas Hoffnung, dass die Sache zu meinen Gunsten ausgeht. Ich drücke zumindest ganz fest die Däumchen.
  

Krankenkassenwahnsinn

Neben meinem selbst gekauften Venenkissen (ja, ich habe mir das nicht über die Kasse geholt) bekam ich gestern endlich meine neuen Kompressionsstrümpfe mit den neuen Maßen. 
Endlich, denn die alte Kompressionsversorgung war viel zu groß und dadurch eher sinn- und zwecklos, da das Wasser so nicht richtig raus gedrückt werden kann. Allein das wird mir sehr helfen, da nun die Versorgung optimal passt.

Die Krankenkasse hat hier aber gehörig "Terror gemacht", wie ich durch meinen Facharzt und durch das Sanitätshaus mitbekam. 
Es sei meine dritte Kompressionsversorgung in diesem Jahr...hallo, ich habe deutliche Umfangsveränderungen, teilweise ganze 10cm, wie man auf den folgenden Maßblättern entnehmen kann und dies allein rechtfertigt eine neue Versorgung.

alte Maße

neue Maße

Im letzten Jahr habe ich gar keine Kompression erhalten. Dazu kommt, dass ich meine Kompression auch bei dieser Affenhitze konsequent trage, während andere ihre Kompression im Schrank verstauben lassen - Sommer wie Winter!
Es macht mich so wütend - sie können doch froh sein, dass ich solche Erfolge habe...einen großen Schritt in ein normales schmerzfreies Leben zu machenm, aber warum auch?!

Diesen Krankenkassenwahnsinn kann und will ich nicht verstehen, vorallem dann nicht, wenn mein Facharzt mich direkt früh morgens kontaktiert und mir davon berichtet.
Unter den vielen Ärzten gibt es wirklich nur wenige, auf die man bauen und vertrauen kann, die sich bemühen einen wirklich zu helfen und nicht mit blöden Sprüchen abspeißen und auf jene macht man dann Druck...
*wuuuusaa - ich muss durchatmen!*

Ich bin meinem Facharzt und allen anderen, die euch wirklich helfen und sich bemühen unendlich DANKBAR. Ohne meinen Facharzt wäre ich nicht da wo ich heute bin. Tausend Dank!

Was macht eigentlich die Krankenkasse…

Es ist einige Zeit vergangen, als ich euch davon berichtet habe wie es um meinen Antrag auf Leistung im Bezug auf die Liposuktionen steht.

Die Krankenkasse hatte ja den Antrag abgelehnt und dabei die Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V versäumt, wodurch ich einen Anspruch auf Zahlung habe.

Meinem eingereichten Widerspruch konnte die Kasse nicht abhelfen, da sie von der Rechtsklausel natürlich nichts wissen möchte bzw. nicht für Leistungen außerhalb ihres Kataloges anerkennt, sodass meine Anwältin und ich Klage beim Sozialgericht eingereicht haben.

Vom Sozialgericht selbst erhielt ich bislang nur die Bestätigung, dass die Klage eingegangen ist und die Bitte eine Auflistung der behandelnden Ärzte und Therapeuten zu erstellen inklusive der Rehabehandlungen in Bezug auf das Lipödem und die Folgeerkrankungen.

Seit dem heißt es wieder mal warten…
Warten ist sowieso hier Usus, denn das ganze Verfahren wird sich sicherlich Monate hinziehen. 
Für alle die erst seit kurzem meinem Weg hier folgen - meinen Antrag habe ich Anfang Dezember 2014 gestellt...wir haben nun Ende Juli 2015!
Also wundert euch nicht, wenn ich davon nichts berichte…aber es gibt einfach nichts zu berichten :/

Dazu kommt das viele Gerichte momentan sicherlich keine Entscheidungen treffen wollen, da der GBA immer noch berät und es hier noch keine abschließende Entscheidung gibt.

Also abwarten und Tee trinken…

Edit:
Gerade blogge ich diesen Beitrag, schwupps kommt mit der Post ein Brief meiner Anwältin - die Krankenkasse hat auf meine Klage hin Antrag beim Sozialgericht gestellt, dass meine Klage abgewiesen wird...oh man. Der eigentlich Kampf geht jetzt erst los, aber ich werde und will nichts unversucht lassen, um mein Recht zu bekommen.

Der Wert des Lebens

Obwohl die Krankenkasse noch keine Entscheidung getroffen hat, haben wir innerhalb der Familie bereits längst entschieden.

Die Operationen werden gemacht und dafür sprechen viele Gründe.

Ich bin eine junge Frau, die zurück in das wahre Leben finden will. Ein Leben das nicht den ganzen Tag von Schmerzen oder dem Tragen von Kompressionsstrümpfen geprägt sein soll. Die sich nicht weiter den abwertenden Blicken anderer beugen oder sich für ihr Aussehen rechtfertigen muss. Sich frei bewegen, das tun und lassen zu können, was und wann ich es will, ohne, dass der eigene Körper einen in die Knie zwingt. Nicht mehr auf regelmäßige Arztbesuche und Physiotherapietermine angewiesen zu sein…

Ein freies unbeschwertes Leben – ja, viele die das haben, wissen es wahrlich nicht zu schätzen.

Sicherlich ist der Kostenfaktor der wesentlichste Grund, die Operationen nicht zu machen, denn hier fließt eine Menge Geld und man beginnt wahrlich zu grübeln, was einem dieses freie unbeschwerte Leben wert ist…

Kann man ein Menschenleben überhaupt einen Wert geben? Wie viel wäre es dann?

Wenn man vor so großen Lebensveränderten Schritten steht beginnt man oft erst einmal sich viel intensiver mit sich selbst auseinander zu setzen. Wer macht das in der heutigen schnelllebigen Zeit schon? Wir huschen an Schaufensterscheiben vorbei und prüfen stets ob alles noch richtig sitzt, ob wir den Muckies von Vin Diesels endlich näher kommen...aber so richtig mit uns selbst auseinandersetzen...mh?

In einem Songtext von Revolverheld heißt es passend:

„Gehetzte Gesichter in der drängelnden Masse
Jeder muss überall schnell sein.“

Es fällt uns oft schwer mal inne zu halten und sich an den schönen Dingen des Lebens zu erfreuen und oft begreifen wir erst durch solch schwierige Ereignisse und Schicksalsschläge, was wirklich wichtig ist im Leben.

Wahres Glück ist selten von materiellen Dingen abhängig, sondern viel mehr von den kleinen unscheinbaren Momenten des Alltags – wie der Geruch frisch gemähten Gras oder das Gefühl der absoluten Freiheit, wenn man mit dem Fahrrad einen Berg runter saust oder weil man einfach mal Blumen geschenkt bekommt – einfach so, ohne Grund, weil der andere an einen denkt. Ein Kaffeetrinken mit einer guten Freundin oder das friedliche Schlafen der geliebten Fellnase neben einen; das erwiderte Lächeln eines Fremden...

Was das eigene Leben wert ist, ist nur schwer in Worte oder Zahlen zu fassen – ich weiß jedoch, dass ich mein Leben liebe, auch wenn es oft schwer ist sich stets und überall durchzubeißen. Und sicherlich gibt es auch bei mir Momente des Zweifelns, aber nur dadurch weiß man, dass man Mensch ist. 

                 "Meistens belehrt erst der Verlust uns über den Wert der Dinge"

                                                           Arthur Schopenhauer

Nichts ohne meine Anwältin

Nachdem mir klar wurde, dass ich allein den Kampf um die Kostenübernahme nicht gewinnen werde habe ich mir rechtlichen Beistand gesucht.

Auf der Suche nach einem guten Rechtsbeistand habe ich mich an bisherige Betroffene gewandt, bei denen ebenso die Krankenkasse die Frist versäumt hat.

Wichtig war mir, dass ich jemanden finde, der sich bereits mit dieser Materie auskennt, Erfahrung oder gar schon Rechtsstreitigkeiten gewonnen, aber auch Verständnis für die Krankheit hat.

Schluss endlich entschied ich mich für die Rechtsanwaltskanzlei Klett & Strohmeyer mit Sitz in Herne.

Bereits am 17.03.2015 führte ich ein tolles aufschlussreiches Gespräch mit Frau RAin Klett, die in den nächsten Wochen mein rechtlicher Beistand sein wird.

Nachdem ich am 18.03.2015 die komplette Akte an Frau Klett übersandte erhielt ich bereits drei Stunden später die Kopie des eingereichten Widerspruchs mit Antrag auf Akteneinsicht.

Ich war überwältigt, wie schnell engagiert direkt alles in die Wege geleitet wurde und bin zuversichtlich, dass wir es schaffen.

Seit dem läuft das Verfahren – Akteneinsicht, Widerspruchsbegründung…aber es vergeht einfach Zeit. Zeit die für mich aufgrund der immer voranschreitenden Krankheit zu Qual wird.

Gerade jetzt, wenn der Sommer sich nähert, die Beine aufgrund der steigenden Temperaturen immer mehr wieder anschwellen und schmerzen…

Seit Antragsstellung bei der Krankenkasse sind bis jetzt fast 5 Monate vergangen.

Das Spiel auf Zeit zu Lasten der Betroffenen macht mich unglaublich wütend. Daran merkt man, wie wenig man Wert ist oder eher wie viel Wert die Gesundheit des Menschen hat.

Deswegen möchte ich an dieser Stelle mich an all jene wenden, die das „Glück der Fristüberschreitung“ haben. Kämpft um euer Recht auf Leistung und zur Not eben auch mit einem Rechtsbeistand.

Es gibt bereits einige Urteile, die für den Patienten entschieden wurden. Es kann nicht sein, dass das Gesetz eindeutige Regelungen trifft und die Krankenkassen trotz eigener Fehler sich dagegen wehrt.

Es darf generell auch nicht geduldet werden, dass wir ungleich behandelt werden.

Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse

Das fachärztliche Gutachten habe ich zusammen mit einem Anschreiben bei meiner Krankenkasse persönlich abgegeben.

WICHTIG: 
Lasst euch den Eingang eures Antrages auf alle Fälle bestätigen, sprich das Anschreiben in doppelter Ausfertigung abgeben und auf eines einen Eingangsstempel versehen oder schriftlich bestätigen lassen, denn mit Abgabe der Unterlagen bei der Krankenkasse beginnt eine wesentliche Frist zu laufen.

Kopie des Anschreiben mit Eingangsstempel

Denkbar wäre auch das Schreiben per Einschreiben mit Rückschein zu versenden.

Hauptsache ihr habt irgendetwas in der Hand, wo das Datum des Posteingangs bei der Krankenkasse vermerkt ist. 

Bitte den Antrag auf keinen Fall mittels einfachen Brief versenden, denn da habt ihr keinerlei Nachweis wann der Antrag eingegangen ist.

Auch wenn man jetzt mit der 3 Tages Fiktion § 37 Abs. 2 SGB X argumentieren würde – „Der Verwaltungsakt der im Inland durch gewöhnlichen Brief übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben“, würde man vor Gericht verlieren, denn als Absender hat man die Nachweispflicht, wann der Antrag eingegangen ist.

Des Weiteren heißt es „Geht der Verwaltungsakt erst nach dem fiktiven Zugangszeitpunkt beim Adressaten ein, ist der Verwaltungsakt erst zu dem späteren Zeitpunkt wirksam bekanntgegeben.“

Euer Antrag auf Kostenübernahme stellt natürlich keinen Verwaltungsakt in dem Sinne dar, aber die Regelung findet analog Anwendung, denn die gesetzliche Krankenversicherung wird durch öffentlich-rechtliche Körperschaften, den Krankenkassen durchgeführt.

Und mal ganz ehrlich – die Kassen stellen sich so schon quer die Kosten zu tragen, also wäre auch denkbar, dass das Schreiben „später eingegangen ist“ und somit die Kasse doch „rechtzeitig“ geantwortet hat.

Warum ist die Bestätigung des Posteingangs so wichtig? 
Mit Abgabe des Antrages auf Kostenübernahme beginnt gemäß § 13 Abs. 3a SGB X die Frist, in der die Krankenkasse über den Antrag zu entscheiden hat.
Das Gesetz sagt: 

„(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“ 

Entscheidender Tatbestand: „nach Antragseingang“ -> daher ist es zwingend erforderlich genau zu wissen, wann der Antrag eingegangen ist. Andernfalls wird die Fristberechnung im Folgenden wesentlich schwerer.

Gehen wir von meinem Beispiel aus. Der Antrag auf Kostenübernahme wurde von mir am 08. Dezember persönlich in der Filiale abgegeben und wie oben zu sehen mit einem Posteingangsstempel versehen.

Die Fristberechnung erfolgt nach den §§ 187, 188 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB).

Am 08.12.2014 ist der Antrag bei der Krankenkasse eingegangen. Die Frist beginnt demzufolge am 09.12.2014 um 0:00 Uhr zu laufen. 


Warum? 
Es handelt sich hierbei um eine Ereignisfrist, d.h. die Abgabe des Antrages stellt das Ereignis dar und somit wird der Tag der Abgabe NICHT mitberechnet.
Nun hat die Krankenkasse in der Regel drei Wochen Zeit zu reagieren. Demzufolge würde die Frist am 29.12.2014 um 24:00 Uhr enden.

Das bedeutet im Klartext - reagiert die Krankenkasse nicht bis zum 29.12.2014 24:00 Uhr gilt der Antrag auf Kostenübernahme gemäß § 13 Abs. 3a SGB X als genehmigt - sprich, die Kasse muss zahlen.

Aber Vorsicht! Das Gesetz sieht eventuell eine längere Frist zur Entscheidung vor.

Entscheidend, ob die Krankenkasse eine Frist von fünf Wochen hat, ist die Frage, ob sie eine gutachterliche Stellungnahme vom Medizinischen Dienst (MDK) benötigt.  

„Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.“ 

In diesem Falle verlängert sich die 3 Wochen Frist auf insgesamt 5 Wochen.

Demzufolge läuft die oben benannte Frist nicht am 29.12.2014 um 24:00 Uhr, sondern am 12.01.2015 um 24:00 Uhr aus.

Das heißt wieder im Klartext, dass die Krankenkasse bis zum 12.01.2015 um 24:00 Uhr hätte reagieren müssen, erfolgt keinerlei Reaktion gilt die Leistung als genehmigt. 
In dieser Zeit ist es sinnvoll auch keine Telefonanrufe entgegen zu nehmen, damit die Frist nicht doch noch gewahrt wird!

Hier ist es aber wichtig, dass die Voraussetzungen dafür erfüllt werden, sprich die Krankenkasse hat den Leistungsberechtigten darüber zu informieren. 


Und nun? 
Im besten Falle besinnt sich die Krankenkasse auf ihre Grundsätze, die Gesundheit ihrer Mitglieder zu fördern, zu verbessern und zu heilen.
Die medizinische Notwendigkeit wurde durch einen Facharzt bestätigt und nun müsste eigentlich die Zusage und die damit verbundene Kostenübernahme erfolgen…müsste…

Erfolgt eine Ablehnung innerhalb der Frist bleibt einen nur das Widerspruchs- und später das eventuelle Klageverfahren.
Versäumt die Krankenkasse jedoch diese Fristen und reagiert in der gesetzten Frist NICHT – dann habt ihr vorläufig zumindest einen kleinen Sieg verbucht, denn gemäß § 13 Abs. 3a Satz 4 und 5 SGB X heißt es: 

„Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“ 

Juhuuu. Trommelwirbel. Party!
Denkste…obwohl gesetzlich klar geregelt ist, dass die Krankenkassen im Falle der Fristversäumnis die Kosten übernehmen müssen, stellen sie sich quer und zahlen nicht

Was bleibt? 
Sich einen guten Anwalt nehmen und seine Rechte einfordern. Zur Not mittels Widerspruchs- und Klageverfahren. 

Muss ich nun warten bis eine endgültige Entscheidung getroffen ist? 
Im Falle dessen, dass die Krankenkasse die Frist versäumt besagt das Gesetz: 

"Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet"

Das Gesetz vereinfacht uns Betroffenen wirklich das Leben, denn die Kasse muss nicht nur die Leistung erbringen, sondern wird auch verpflichtet die entstandenen Kosten zu übernehmen, wenn man bereits in Vorkasse gegangen ist.

Das heißt, man kann sich bereits operieren lassen und muss nicht abwarten bis eine endgültige Entscheidung gefallen ist.

Denn sollte es wirklich zu einem Widerspruchs- oder gar zu einem Klageverfahren kommen, können zwischen dem Tag der Einreichung des Antrages auf Leistung und der endgültigen Rechtssprechung nicht nur Monate, sondern auch Jahre liegen.
Und wenn man dies auf die fortschreitende Krankheit bezieht ist das alles andere als förderlich. 

BEACHTE!!!
Einen tatsächlichen Anspruch auf Zahlung hat man aber nur dann, wenn die Frist versäumt ist. Hat die Krankenkasse innerhalb der Frist den Antrag abgelehnt, dann kann man sich nicht darauf berufen, dass die Kasse die bereits entstandenen Kosten zu übernehmen hat, im Gegenteil. Hier muss man leider in den sauren Apfel beißen und warten bis eine endgültige Entscheidung getroffen ist.


An dieser Stelle möchte ich darauf verweisen, dass diese Gesetzesnorm noch relativ jung und unbekannt ist. Es gilt daher, dieses Wissen zu verbreiten, zu teilen und andere darauf aufmerksam zu machen.
Ich bedanke mich von Herzen bei meinem Lipödem Hilfe Deutschland e.V. die mich darauf aufmerksam gemacht haben und würde mir wünschen das so viele Betroffene wie möglich ebenso sich uns anschließen und Mitglied werden, damit wir als Verein noch größeres Gehör erreichen.

Wer noch mehr Lesen will ,dem lege ich dieses Dokument der Hartmann Rechtsanwälte ans Herz.