Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse

Das fachärztliche Gutachten habe ich zusammen mit einem Anschreiben bei meiner Krankenkasse persönlich abgegeben.

WICHTIG: 
Lasst euch den Eingang eures Antrages auf alle Fälle bestätigen, sprich das Anschreiben in doppelter Ausfertigung abgeben und auf eines einen Eingangsstempel versehen oder schriftlich bestätigen lassen, denn mit Abgabe der Unterlagen bei der Krankenkasse beginnt eine wesentliche Frist zu laufen.

Kopie des Anschreiben mit Eingangsstempel

Denkbar wäre auch das Schreiben per Einschreiben mit Rückschein zu versenden.

Hauptsache ihr habt irgendetwas in der Hand, wo das Datum des Posteingangs bei der Krankenkasse vermerkt ist. 

Bitte den Antrag auf keinen Fall mittels einfachen Brief versenden, denn da habt ihr keinerlei Nachweis wann der Antrag eingegangen ist.

Auch wenn man jetzt mit der 3 Tages Fiktion § 37 Abs. 2 SGB X argumentieren würde – „Der Verwaltungsakt der im Inland durch gewöhnlichen Brief übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben“, würde man vor Gericht verlieren, denn als Absender hat man die Nachweispflicht, wann der Antrag eingegangen ist.

Des Weiteren heißt es „Geht der Verwaltungsakt erst nach dem fiktiven Zugangszeitpunkt beim Adressaten ein, ist der Verwaltungsakt erst zu dem späteren Zeitpunkt wirksam bekanntgegeben.“

Euer Antrag auf Kostenübernahme stellt natürlich keinen Verwaltungsakt in dem Sinne dar, aber die Regelung findet analog Anwendung, denn die gesetzliche Krankenversicherung wird durch öffentlich-rechtliche Körperschaften, den Krankenkassen durchgeführt.

Und mal ganz ehrlich – die Kassen stellen sich so schon quer die Kosten zu tragen, also wäre auch denkbar, dass das Schreiben „später eingegangen ist“ und somit die Kasse doch „rechtzeitig“ geantwortet hat.

Warum ist die Bestätigung des Posteingangs so wichtig? 
Mit Abgabe des Antrages auf Kostenübernahme beginnt gemäß § 13 Abs. 3a SGB X die Frist, in der die Krankenkasse über den Antrag zu entscheiden hat.
Das Gesetz sagt: 

„(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.“ 

Entscheidender Tatbestand: „nach Antragseingang“ -> daher ist es zwingend erforderlich genau zu wissen, wann der Antrag eingegangen ist. Andernfalls wird die Fristberechnung im Folgenden wesentlich schwerer.

Gehen wir von meinem Beispiel aus. Der Antrag auf Kostenübernahme wurde von mir am 08. Dezember persönlich in der Filiale abgegeben und wie oben zu sehen mit einem Posteingangsstempel versehen.

Die Fristberechnung erfolgt nach den §§ 187, 188 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB).

Am 08.12.2014 ist der Antrag bei der Krankenkasse eingegangen. Die Frist beginnt demzufolge am 09.12.2014 um 0:00 Uhr zu laufen. 


Warum? 
Es handelt sich hierbei um eine Ereignisfrist, d.h. die Abgabe des Antrages stellt das Ereignis dar und somit wird der Tag der Abgabe NICHT mitberechnet.
Nun hat die Krankenkasse in der Regel drei Wochen Zeit zu reagieren. Demzufolge würde die Frist am 29.12.2014 um 24:00 Uhr enden.

Das bedeutet im Klartext - reagiert die Krankenkasse nicht bis zum 29.12.2014 24:00 Uhr gilt der Antrag auf Kostenübernahme gemäß § 13 Abs. 3a SGB X als genehmigt - sprich, die Kasse muss zahlen.

Aber Vorsicht! Das Gesetz sieht eventuell eine längere Frist zur Entscheidung vor.

Entscheidend, ob die Krankenkasse eine Frist von fünf Wochen hat, ist die Frage, ob sie eine gutachterliche Stellungnahme vom Medizinischen Dienst (MDK) benötigt.  

„Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.“ 

In diesem Falle verlängert sich die 3 Wochen Frist auf insgesamt 5 Wochen.

Demzufolge läuft die oben benannte Frist nicht am 29.12.2014 um 24:00 Uhr, sondern am 12.01.2015 um 24:00 Uhr aus.

Das heißt wieder im Klartext, dass die Krankenkasse bis zum 12.01.2015 um 24:00 Uhr hätte reagieren müssen, erfolgt keinerlei Reaktion gilt die Leistung als genehmigt. 
In dieser Zeit ist es sinnvoll auch keine Telefonanrufe entgegen zu nehmen, damit die Frist nicht doch noch gewahrt wird!

Hier ist es aber wichtig, dass die Voraussetzungen dafür erfüllt werden, sprich die Krankenkasse hat den Leistungsberechtigten darüber zu informieren. 


Und nun? 
Im besten Falle besinnt sich die Krankenkasse auf ihre Grundsätze, die Gesundheit ihrer Mitglieder zu fördern, zu verbessern und zu heilen.
Die medizinische Notwendigkeit wurde durch einen Facharzt bestätigt und nun müsste eigentlich die Zusage und die damit verbundene Kostenübernahme erfolgen…müsste…

Erfolgt eine Ablehnung innerhalb der Frist bleibt einen nur das Widerspruchs- und später das eventuelle Klageverfahren.
Versäumt die Krankenkasse jedoch diese Fristen und reagiert in der gesetzten Frist NICHT – dann habt ihr vorläufig zumindest einen kleinen Sieg verbucht, denn gemäß § 13 Abs. 3a Satz 4 und 5 SGB X heißt es: 

„Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“ 

Juhuuu. Trommelwirbel. Party!
Denkste…obwohl gesetzlich klar geregelt ist, dass die Krankenkassen im Falle der Fristversäumnis die Kosten übernehmen müssen, stellen sie sich quer und zahlen nicht

Was bleibt? 
Sich einen guten Anwalt nehmen und seine Rechte einfordern. Zur Not mittels Widerspruchs- und Klageverfahren. 

Muss ich nun warten bis eine endgültige Entscheidung getroffen ist? 
Im Falle dessen, dass die Krankenkasse die Frist versäumt besagt das Gesetz: 

"Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet"

Das Gesetz vereinfacht uns Betroffenen wirklich das Leben, denn die Kasse muss nicht nur die Leistung erbringen, sondern wird auch verpflichtet die entstandenen Kosten zu übernehmen, wenn man bereits in Vorkasse gegangen ist.

Das heißt, man kann sich bereits operieren lassen und muss nicht abwarten bis eine endgültige Entscheidung gefallen ist.

Denn sollte es wirklich zu einem Widerspruchs- oder gar zu einem Klageverfahren kommen, können zwischen dem Tag der Einreichung des Antrages auf Leistung und der endgültigen Rechtssprechung nicht nur Monate, sondern auch Jahre liegen.
Und wenn man dies auf die fortschreitende Krankheit bezieht ist das alles andere als förderlich. 

BEACHTE!!!
Einen tatsächlichen Anspruch auf Zahlung hat man aber nur dann, wenn die Frist versäumt ist. Hat die Krankenkasse innerhalb der Frist den Antrag abgelehnt, dann kann man sich nicht darauf berufen, dass die Kasse die bereits entstandenen Kosten zu übernehmen hat, im Gegenteil. Hier muss man leider in den sauren Apfel beißen und warten bis eine endgültige Entscheidung getroffen ist.


An dieser Stelle möchte ich darauf verweisen, dass diese Gesetzesnorm noch relativ jung und unbekannt ist. Es gilt daher, dieses Wissen zu verbreiten, zu teilen und andere darauf aufmerksam zu machen.
Ich bedanke mich von Herzen bei meinem Lipödem Hilfe Deutschland e.V. die mich darauf aufmerksam gemacht haben und würde mir wünschen das so viele Betroffene wie möglich ebenso sich uns anschließen und Mitglied werden, damit wir als Verein noch größeres Gehör erreichen.

Wer noch mehr Lesen will ,dem lege ich dieses Dokument der Hartmann Rechtsanwälte ans Herz.